ทำไมคุณถึงควรรู้จักสินไหมทดแทนก่อนทำประกัน?

มาทำความเข้าใจสิทธิและข้อจำกัดของความคุ้มครองก่อนทำประกัน

ค่าสินไหมทดแทนคือเงินชดเชยที่บริษัทประกันจ่ายให้เมื่อเกิดความเสียหายที่สามารถประเมินเป็นตัวเงินได้ บริษัทจะจ่ายตามมูลค่าความเสียหายจริงที่เกิดขึ้น เท่านั้น โดยไม่เกินวงเงินที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ ผู้ที่ได้รับค่าสินไหมทดแทนอาจเป็นผู้เอาประกันภัยเอง หรือบุคคลที่มีสิทธิ์รับผลประโยชน์ตามข้อตกลงในกรมธรรม์ เช่น คู่สมรส ทายาท หรือบุคคลที่ได้รับมอบหมายไว้ หากเกิดเหตุไม่คาดฝัน เช่น อุบัติเหตุ รถชน หรือทรัพย์สินเสียหาย บริษัทประกันจะจ่ายค่าชดเชยตามข้อตกลง

ค่าสินไหมทดแทนในกรณี "ละเมิด" และ "ประกันวินาศภัย" มีหลักการที่แตกต่างกันในบางประเด็น ดังนี้

กรณีละเมิด: ค่าสินไหมทดแทนอาจเป็นได้ทั้งค่าเสียหายที่คำนวณเป็นตัวเงินได้ เช่น ค่าซ่อมแซมทรัพย์สิน หรือค่าเสียหายที่ไม่สามารถตีเป็นเงินได้โดยตรง เช่น ค่าทำขวัญ หรือค่าสินไหมเพื่อการลงโทษ

กรณีประกันวินาศภัย: ค่าสินไหมทดแทนจะต้องเป็นความเสียหายที่สามารถคำนวณเป็นตัวเงินได้เท่านั้น โดยบริษัทประกันจะจ่ายตามจำนวนที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์หรือชดเชยเป็นสิ่งของที่มีมูลค่าเทียบเท่ากัน และจะจ่ายตามความเสียหายจริงที่เกิดขึ้น (Actual Loss)

กล่าวง่ายๆ คือ ค่าสินไหมในกรณีละเมิดอาจรวมถึงค่าชดเชยที่ไม่ได้เป็นตัวเงินโดยตรง เช่น ค่าทำขวัญ แต่ในกรณีประกันวินาศภัย บริษัทประกันจะจ่ายเฉพาะค่าเสียหายที่สามารถประเมินเป็นตัวเงินได้เท่านั้น

วิธีใช้ค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัย

เมื่อเกิดความเสียหายที่อยู่ในความคุ้มครอง บริษัทประกันสามารถชดเชยตามกรมธรรม์ได้ 4 วิธี ดังนี้

ซ่อมแซม (ทำใช้) บริษัทประกันจัดการซ่อมแซมทรัพย์สินที่เสียหายให้กลับมาใช้งานได้เหมือนเดิม
เปลี่ยนใหม่ (จัดหาสิ่งทดแทน) จัดหาทรัพย์สินใหม่มาทดแทนของเดิมที่เสียหาย
จ่ายเงินชดเชย (จ่ายค่าสินไหมทดแทน) ชดใช้เป็นเงินสดตามมูลค่าความเสียหายจริง รวมถึงผลกระทบที่เกี่ยวข้อง
คืนสภาพเดิม (การกลับคืนสภาพเดิม) ทำให้ทรัพย์สินกลับมาอยู่ในสภาพเดิมเหมือนก่อนเกิดเหตุ

บริษัทประกันจะเลือกใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับข้อตกลงในกรมธรรม์และประเภทของความเสียหายที่เกิดขึ้น

จำนวนค่าสินไหมทดแทนที่ต้องจ่าย ตามกฎหมายแพ่ง มาตรา 877

ตามกฎหมายแพ่ง มาตรา 877 บริษัทประกันภัยต้องจ่ายค่าสินไหมทดแทนใน 3 กรณีหลัก ดังนี้

ค่าความเสียหายที่เกิดขึ้นจริง บริษัทประกันต้องชดใช้ตามมูลค่าความเสียหายจริงที่เกิดจากเหตุที่อยู่ในความคุ้มครอง
ค่าความเสียหายจากการป้องกันวินาศภัย หากมีการดำเนินการป้องกันความเสียหายเพิ่มเติม เช่น ย้ายทรัพย์สินหรือดำเนินมาตรการลดความเสียหาย บริษัทประกันต้องชดใช้ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง
ค่าดูแลรักษาทรัพย์สิน หากมีค่าใช้จ่ายที่จำเป็นในการปกป้องทรัพย์สินจากความเสียหายเพิ่มเติม บริษัทประกันต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายนั้น

การประเมินความเสียหายจะอ้างอิงจากสถานที่และเวลาที่เกิดเหตุขึ้น และจำนวนเงินเอาประกันภัยจะถือเป็นเกณฑ์ในการคำนวณ แต่จะไม่มีการจ่ายค่าสินไหมทดแทนเกินกว่าจำนวนเงินที่เอาประกันไว้ในกรมธรรม์

ขั้นตอนการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

หากต้องการขอค่าสินไหมทดแทน ผู้เอาประกันหรือผู้มีสิทธิ์ต้องแจ้งเรื่องกับบริษัทประกัน พร้อมกรอกแบบฟอร์มที่เหมาะสมกับประเภทของการเรียกร้อง เช่น

ค่าสินไหมจากอุบัติเหตุ ใช้สำหรับกรณีบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก สำหรับค่ารักษาที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล
ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน สำหรับค่ารักษาที่ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
ค่าชดเชยค่ารักษาพยาบาลรายวัน ใช้ฟอร์มเดียวกับค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน กรณีต้องการเงินชดเชยรายวัน
สินไหมกรณีเสียชีวิต สำหรับการเคลมเงินชดเชยในกรณีมรณกรรม
สินไหมกรณีทุพพลภาพ ใช้เมื่อเกิดภาวะทุพพลภาพถาวรหรือชั่วคราว
สินไหมโรคร้ายแรง เช่น โรคมะเร็ง หรือการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย

การเตรียมเอกสารให้ครบถ้วนและถูกต้อง จะช่วยให้การพิจารณาค่าสินไหมเป็นไปอย่างรวดเร็วขึ้น

การส่งเอกสารและระยะเวลาการจ่ายค่าสินไหมทดแทน

เมื่อกรอกแบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนครบถ้วนแล้ว ต้องแนบเอกสารประกอบเพื่อใช้ในการพิจารณา เช่น

ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล – กรณีเคลมค่ารักษาพยาบาล
ใบแจ้งความเสียหายของรถ – กรณีเกิดอุบัติเหตุรถยนต์
เอกสารยืนยันตัวตน – เช่น บัตรประชาชน สำเนากรมธรรม์ หรือเอกสารอื่นๆ ตามที่บริษัทประกันกำหนด

หากไม่แน่ใจว่าต้องใช้เอกสารอะไรบ้าง สามารถสอบถามกับบริษัทประกันโดยตรง เพื่อให้การเคลมเป็นไปอย่างราบรื่น